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赵东奇

副主任医师 
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话题:14个诀窍帮你学伤寒

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赵东奇大夫

松原市中医院

治未病科

发表于:2020-09-24

1楼

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 一、以《黄帝内经》之理,解《伤寒论》之难

裴老强调:《伤寒论》篇章中的方证,为何用此方此法?其理应在《黄帝内经》中求之:

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桂枝汤的服药法:裴老认为“啜热粥,温覆取汗”可能很多医生都会交代病者,但在“服不汗,半日许令三服尽;其病重者,一日一夜服,周时观之”却未必会有交代。

《内经·卫气行》“岁有十二月,日有十二辰…卫气之行,一日一夜五十周于身;昼日行于阳二十五周,夜行于阴二十五周”。以此可知一日一夜二十四小时十二个时辰,日为六个时辰,夜为六个时辰,半日即三个时辰。

“此半日许令三服”,半日是今之六个小时,三服即两个钟一个时辰一服。“周时观之”,即二十四小时仔细观察服药后的发汗状况。而其太阳篇众多方后注大部分均注明“将息如前法”;桂枝汤为首方,此“将息如前法”即指桂枝的相关服用方法。

因此,汗法治外感病应两个小时服一次药,汗出中病即止。一切外感病均应遵循此方法服药!

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抵当汤:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本久有瘀血,故令喜忘,用抵当汤。”其理可寻根《灵枢·大惑论》曰:“上气不退,下气有余,肠胃实而心肺虚。虚则营卫留于下,久之不以为上,故善忘也。卫气不待入于阴常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳盛,不得入于阴则阴气虚,故不瞑矣。”

依此等条文,可知在临床上抵当汤能用于治疗痰、瘀、湿、热等所导致的善忘证、脑梗、老年性痴呆等病,且经常与温胆汤合用!

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小青龙汤:小青龙汤止咳喘,是因水寒射肺,内停水饮而出现的咳喘。有人就提问:老师您说《素问·咳论》讲“其寒饮,饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪,因而咳之,则为肺咳”。难道肺和胃有瘘道吗?

裴老回答:病是依《灵枢·经脉》之经脉循行来解释,“肺于手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上隔属肺”。诸多的例子证实,包括《伤寒论》之序讲的很清楚,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》等。东汉张仲景年代用的是竹板刻字,无法将用药之理尽详于《伤寒论》之篇章中,我们后人就应与《黄帝内经》等前贤所著述之书对照看,方可清晰明辨之!

二、结合《金匮要略》以诠其意

裴老提倡《伤寒》、《金匮》一起读,《伤寒》的问题可在《金匮》中找答案。相关例子很多,但因时间关系,举例很少。

三、理解仲景方药的功用,参用《神农本草经》

裴老言到:现今很多中医用药,只依现代中药学所言及的功用,却没想到《伤寒论》用药是根据《神农本草经》、《汤液》的药理而用药处方的!所以要研究《神农本草经》的药用、功效,方能领悟仲景用药真意!裴老举例讲桂枝、大黄。

★ 桂枝:桂枝不仅调和营卫、发汗解肌,而《神农本草经》还言及补中益气、利关节,如桂枝附子汤用于风寒湿痹、关节不利之疼痛。

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大黄:现今中医师乃至老百姓都知道,大黄是通便泻下的。但在张仲景的书中,诸多方用大黄并不是泻下的;如大黄甘遂汤、大黄蜇虫丸等方,均用于活血化瘀,非仅仅用其泻下之力。

而《神农本草经》言,大黄味苦寒,主下瘀血、血闭、寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新等;其先言及是活血、下瘀血,并非泻下为其主用。

四、师仲景之法,不泥其方

仲景用方,抓主证,或一方,或合方,要根据体征不同而加减灵活变通。如桂麻各半汤、桂二痳一汤、桂二越一方,所以后世医家学用此法,创立了柴平汤、柴苓汤等。

五、背熟原文,为临床用

裴老讲到,所有的自然科学都有很多须熟背之处:如方程式、化学元素表等,这些是最基本要掌握的。他老人家带学生,均要求背诵《伤寒杂病论》原文,背的越熟越好,背的越熟临床就用得越熟练越准确!

六、抓主证,抓病机

治病一定要抓住主证,紧扣病机。例:桂枝汤本为太阳中风主方,而《金匮》亦用之于妊娠恶阻,这是因为抓住了“不食上逆呕吐”这一主证,因冲脉之气上逆犯胃则不能食,胃气上逆尚可见呕吐。

裴老又举了自己的临床医案,曾经用三仁汤加减治疗一瘫痪病人:一男患者年轻体壮,大热天夜卧凉地,早起高热,身体动不得。西医退不了热,查不出病因。裴老见其用担架抬来又高热,查脉观舌一派湿热,于是仅用三仁汤加减,带回三付药让其试一试。裴老是一周上一次门诊,七天后裴老坐诊时,此患者已是自行走来,说是吃了裴教授的药热就退了又能行走了。裴老自己都不敢相信,此三仁汤,一不是治瘫痪,二不是退热的方,只是抓住了病机,竟有如此神效。

裴老又举一例自己治疗痛风的经验,亦是抓病机。痛风证:痛是瘀,红是热,肿是湿,多犯下肢是为湿热下注,二妙散加桃红!亦用朱丹溪痛风方,见主证病机而用其方。亦用加味苍白散为主方治痛风效佳:苍术15g、羌活15g、独活15g、生地12g、知母12g、赤芍15g、牛膝12g、木通6g、木瓜10g、防己10g、槟榔6g、银翘6g、黄柏15g、白术15g、甘草5g。湿热重者,亦用薏苡竹叶散加白茅根,并用此方加减治疗湿热郁于肌表的皮疹、寻麻疹等皮肤过敏问题。当年吴鞠通不会想到这个房子还能治西医的过敏症,我们亦是抓紧病机而用此方。

七、以药测证

裴老讲,在《伤寒论》的个别条文中,寒热并非单指寒热,有作“邪”字解。同一人,同一时间,不会在同一个脏腑出现二种以上的邪气。也就是说这一刻,这个人的胃中不会同时寒,同时又有热。

他举例:半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤,主方均调胃。以药测证:我们知道苓连清热,清的是胃热;干姜温里,温的是脾寒。只有拿药之寒热并用之方,用以测寒热错杂之证。

八、前后条文互参,互文见义

裴老在这一段举例均以原文背诵,未能记下。但其意很清楚,在我们熟背原文的前提下,前后条文参考,以理解仲景原意,提高临床水平。

九、以方类证,归纳分析

用不同的方治疗一类证型的病。如瘀血:其会令人发热、发狂、善忘之不同证,那我们选用桃核承气汤、抵挡汤等不同。如痞证:一个心下痞,因证之轻重,就设立了半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤。

裴老亦讲到单味药,在不同方中其意不同;如桂枝在太阳外感证中用之以解肌调和营卫,在内在里之证用之则和里调和阴阳。如麻黄在麻杏石甘汤中,麻黄是帮石膏宣肺中热的;而大青龙汤是外有风寒内有热,故麻黄散外寒而石膏清里热,并怕寒伤胃而加姜枣以护胃。

裴老强调当熟用中医十问歌,用好舌脉诊,诊断要仔细,整体归纳分析后准确选方。

十、以证类方,加强辨证

六经辩证,何经何证,均要勤于总结类方,善于归类;如麻黄类、桂枝类、承气类、泻心类、理中类等等。裴老并在此节讲到,要善用西医检验的手段,做到洋为中用!

十一、对误治之情要活看

读书不可死于句下,不要拘泥于篇章中发汗后、吐后、下后用某某方,这些误治后而出现的状况,在没有误治,即使无汗、吐、下法而产生同样的临床状况时当照用。

裴老举例:“栀子豉汤,发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼,栀子豆汤主之”。若是无形邪热聚以胁下而出现的心中懊恼,照样可用。

十二、注意条文前后排列顺序,纵观全书

《伤寒论》的条文是精心排列的,不可断章取义。裴老讲到《伤寒论》六经传变到逐条条文均是有序而论的:先讲虚而后实、先讲气而后血、先讲寒而后热、先讲水而后火。从桂枝汤、桂麻各半汤、小柴胡汤、桃核承气汤等,可纵观为卫、气、营、血逐一论之,后世卫气营血辨证证亦是依此而逐渐形成了一种辨证体系!

十三、研究方后注文,以解仲景原意

裴老强调,方后之注很重要。方后注中明确指出经方有加减,要掌握其法,随法加减;讲到药量有按强人、羸人之不同用之;讲到忌口:12条中禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物,这些服药的法度均是必需掌握的。

如丸剂抵挡丸“以水一升煮一丸,取七合服之”,这是交代不要你直接温水服,是用水煮后饮用。

“啐时,当下血,若不下者,更服”。这就是说,一天后同一时辰,会下血,不下再服。

十四、于无字中求之

裴老讲到抓主证,观舌摸脉要细致,应在条文中领悟相关可引申的深意。裴老讲其经验,如“水气上冲”,应理解为上冲到哪里,哪里就会有问题:冲到头脑,苓桂术甘汤;冲上心,即水气凌心,多见于胸痹冠心病,五苓散加红花、丹参;冲入肺即咳等。我们要在无明文讲到的地方,去推敲。